Contrat responsable : la surveillance par les gestionnaires de l'encadrement de la prise en charge optique

La circulaire du 30 janvier 2015 décrit l'encadrement de la prise en charge des équipements d'optique médicale en termes de plafond et de fréquence. Autant l'application de plafonds est assez simple à mettre en oeuvre, autant l'appréciation du critère de fréquence pose question.

La prise en charge est limitée à un équipement (deux verres + une monture) par période de deux ans. Règle simple, dès lors que le mode d'appréciation de la période de deux ans est fixé, soit à compter de la date de souscription du contrat, soit à la date d'acquisition de l'équipement. Les dérogations sur la fréquence et sur le nombre d'équipement compliquent la gestion.

La fréquence est ramenée à 1 an pour

1. Les mineurs
2. En cas d'évolution de la vue, constatée par une
• Nouvelle prescription médicale avec correction différente de la précédente
• Prescription initiale avec les mentions apportées par l'opticien (Art R165-1 CSS)

La nouvelle correction doit alors être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme complémentaire.

Nombre d'équipement

1.  En cas de déficit de vision de près et de loin, le contrat responsable peut prévoir la prise en charge d'un équipement tous les deux ans pour chaque déficit de vision. La fréquence n'est pas à proprement parlé modifiée mais l'assuré bénéficiera d'un équipement par an

Comment les gestionnaires appliquent-ils ces règles ?